据引见，2013版《划定》明白了电子病历与纸质病历具有划一效率，并完美了以下内容：增添了《划定》的合用规模，明白了医疗机构内治理病历质量的部分，增添了病历书写、排序和病案装订等相关要求，明白化验成果归入或录入门(急)诊病历的要求，划定了借阅病历的具体要求，增添封存病历和启封的相干划定，明白医疗机构变动名称或撤消后的保留要求，增添了住院病历的保留时候，修订了门(急)诊病历的归档时候等。

就电子病历方面，2013版的《划定》特殊指出，医疗机构该当成立门(急)诊病历和住院病历编号轨制，为统一患者成立����Ϸapp的标识号码。已成立电子病历的医疗机构，该当将病历标识号码与患者身份证实编号相干联，利用标识号码和身份证实编号均能对病历进行检索。门(急)诊病历和住院病历该当标注页码或电子页码。

18日，记者采访得悉，今朝岛城年夜部门病院已实现了住院病历电子化，但利用门诊电子病历的其实不多，唯一市立病院国际门诊等个体科室推出了门诊电子病历。

青年夜附院医务处相干担任人孔密斯告知记者，从2012年10月起，该院就实施了住院病历电子化。“门(急)诊的病历电子化比力复杂，所以我们起首将住院病历实现电子化，数目上占所有病历的一半，每次操作都有记实具有系统中。”孔密斯说，患者若需查询本身的电子病历，能够输入医卡通号和病历号进行查询，非凡环境下也可用身份证查。

“电子病历和纸质病历具有不异的法令效力，这是卫计委下一步要推动的工作，但需要相干的手艺撑持。”市卫生局相干工作人员告知记者，固然各年夜病院今朝已实现部门电子病历，但在法令效率上实现划一是做不到的，“这还需要一个既不是患者也不是病院的第三方认证”。

很多患者担忧万一采取电子病历，本身的消息会不会被随便更改呢?“和电子病历比拟，纸质病历之所以比力可托是由于上面都有医师的签名，并且改动都能看得见。不外，国度卫计委也一向在推电子签名，并且，电子病历会由国度承认的机构进行编码加密，随意改就会成为乱码，届时可托度会更高。”他说，今朝北京有少数几家病院已实施了电子病历轨制，青岛要推动的话，要有证书许可，并且病院的系统都要年夜改。

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关在印发《医疗机构病历治理划定(2013年版)》的通知

各省、自治区、直辖市卫生厅局(卫生计生委)、西医药治理局，新疆出产扶植兵团卫生局：

为进一步强化医疗机构病历治理，保护医患两边的正当权益，使病历治理知足现代化病院治理的需要，国度卫生计生委和国度西医药治理局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历治理划定》进行了修订，构成了《医疗机构病历治理划定(2013年版)》(能够从国度卫生计生委网站下载)。现印发给你们，请遵循履行。

国度卫生计生委 国度西医药治理局

2013年11月20日

医疗机构病历治理划定

(2013年版)

第一章 总则

第一条　为增强医疗机构病历治理，保障医疗质量与平安，保护医患两边的正当权益，制订本划定。

第二条　病历是指医务人员在医疗勾当进程中构成的文字、符号、图表、影象、切片等材料的总和，包罗门(急)诊病历和住院病历。病历归档今后构成病案。

第三条 本划定合用在各级各类医疗机构对病历的治理。

第四条 依照病历记实情势分歧，可辨别为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有划一效率。

第五条 医疗机构该当成立健全病历治理轨制，设置病案治理部分或配备专(兼)职人员，担任病历和病案治理工作。

医疗机构该当成立病历质量按期查抄、评估与反馈轨制。医疗机构医务部分担任病历的质量治理。

第六条 医疗机构和其医务人员该当严酷庇护患者隐私，制止以非医疗、讲授、研究目标泄漏患者的病历材料。

第二章 病历的成立

第七条　医疗机构该当成立门(急)诊病历和住院病历编号轨制，为统一患者成立的标识号码。已成立电子病历的医疗机构，该当将病历标识号码与患者身份证实编号相干联，利用标识号码和身份证实编号均能对病历进行检索。

门(急)诊病历和住院病历该当标注页码或电子页码。

第八条 医务人员该当依照《病历书写根基规范》、《西医病历书写根基规范》、《电子病历根基规范(试行)》和《西医电子病历根基规范(试行)》要求书写病历。

第九条 住院病历该当依照以下挨次排序：体温单、医嘱单、入院记实、病程记实、术前会商记实、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视记实、手术平安核对记实、手术盘点记实、麻醉记实、手术记实、麻醉术后访视记实、术后病程记实、病重(病危)患者护理记实、出院记实、灭亡记实、输血医治知情赞成书、非凡查抄(非凡医治)赞成书、会诊记实、病危(重)通知书、病理材料、辅助查抄陈述单、医学影象查抄材料。

病案该当依照以下挨次装订保留：住院病案首页、入院记实、病程记实、术前会商记实、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉术前访视记实、手术平安核对记实、手术盘点记实、麻醉记实、手术记实、麻醉术后访视记实、术后病程记实、出院记实、灭亡记实、灭亡病例会商记实、输血医治知情赞成书、非凡查抄(非凡医治)赞成书、会诊记实、病危(重)通知书、病理材料、辅助查抄陈述单、医学影象查抄材料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记实。

第三章 病历的保管

第十条 门(急)诊病历准绳上由患者担任保管。医疗机建立有门(急)诊病历档案室或已成立门(急)诊电子病历的，经患者或其法定代办署理人赞成，其门(急)诊病历能够由医疗机构担任保管。

住院病历由医疗机构担任保管。

第十一条 门(急)诊病历由患者保管的，医疗机构该当将查抄查验成果实时交由患者保管。

第十二条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，医疗机构该当在收到查抄查验成果后24小时内，将查抄查验成果归入或录入门(急)诊病历，并在每次诊疗勾当竣事后首个工作日内将门(急)诊病历归档。

第十三条 患者住院时代，住院病历由地点病区同一保管。因医疗勾当或工作需要,须将住院病历带离病区时,该当由病区指定的特地人员担任照顾和保管。

医疗机构该当在收到住院患者查抄查验成果和相干材料后24小时内归入或录入住院病历。

患者出院后，住院病历由病案治理部分或专(兼)职人员同一保留、治理。

第十四条 医疗机构该当严酷病历治理，任何人不得随便涂改病历，严禁捏造、藏匿、烧毁、掠取、盗取病历。

第四章 病历的借阅与复制

第十五条　除为患者供给诊疗办事的医务人员，和经卫生计生行政部分、西医药治理部分或医疗机构授权的担任病案治理、医疗治理的部分或人员外，其他任何机构和小我不得私行查阅患者病历。

第十六条 其他医疗机构和医务人员因科研、讲授需要查阅、借阅病历的,该当向患者救治医疗机构提出申请，经赞成并打点响应手续后方可查阅、借阅。查阅后该当当即偿还，借阅病历该当在3个工作日内偿还。查阅的病历材料不得带离患者救治医疗机构。

第十七条 医疗机构该当受理以下人员和机构复制或查阅病历材料的申请，并依划定供给病历复制或查阅办事：

(一)患者本人或其拜托代办署理人;

(二)灭亡患者法定继续人或其代办署理人。

第十八条　医疗机构该当指定部分或专(兼)职人员担任受理复制病历材料的申请。受理申请时，该当要求申请人供给相关证实材料，并对申请材料的情势进行审核。

(一)申请报酬患者本人的，该当供给其有用身份证实;

(二)申请报酬患者代办署理人的，该当供给患者和其代办署理人的有用身份证实，和代办署理人与患者代办署理关系的法定证实材料和授权拜托书;

(三)申请报酬灭亡患者法定继续人的，该当供给患者灭亡证实、灭亡患者法定继续人的有用身份证实，灭亡患者与法定继续人关系的法定证实材料;

(四)申请报酬灭亡患者法定继续人代办署理人的，该当供给患者灭亡证实、灭亡患者法定继续人和其代办署理人的有用身份证实，灭亡患者与法定继续人关系的法定证实材料，代办署理人与法定继续人代办署理关系的法定证实材料和授权拜托书。

第十九条　医疗机构能够为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记实)、手术赞成书、麻醉赞成书、麻醉记实、手术记实、病重(病危)患者护理记实、出院记实、输血医治知情赞成书、非凡查抄(非凡医治)赞成书、病理陈述、查验陈述等辅助查抄陈述单、医学影象查抄材料等病历材料。

第二十条　公安、司法、人力资本社会保障、安全和担任医疗变乱手艺判定的部分，因打点案件、依法实行专业手艺判定、医疗安全审核或仲裁、贸易安全审核等需要，提出审核、查阅或复制病历材料要求的,经办人员供给以下证实材料后，医疗机构能够按照需要供给患者部门或全数病历:

(一)该行政机关、司法机关、安全或担任医疗变乱手艺判定部分出具的调取病历的法定证实;

(二)经办人本人有用身份证实;

(三)经办人本人有用工作证实(需与该行政机关、司法机关、安全或担任医疗变乱手艺判定部分分歧)。

安全机构因贸易安全审核等需要，提出审核、查阅或复制病历材料要求的,还该当供给安全合同复印件、患者本人或其代办署理人赞成的法定证实材料;患者灭亡的，该当供给安全合同复印件、灭亡患者法定继续人或其代办署理人赞成的法定证实材料。合同或法令还有划定的除外。

第二十一条　依照《病历书写根基规范》和《西医病历书写根基规范》要求，病历还没有完成，申请人要求复制病用时，能够对已完成病历先行复制，在医务人员依照划定完成病历后，再对新完成部门进行复制。

第二十二条　医疗机构受理复制病历材料申请后，由指定部分或专(兼)职人员通知病案治理部分或专(兼)职人员，在划定时候内将需要复制的病历材料送至指定地址，并在申请人在场的环境下复制;复制的病历材料经申请人和医疗机构两边确认无误后，加盖医疗机构证实印记。

第二十三条　医疗机构复制病历材料，能够依照划定收取工本费。

第五章 病历的封存与启封

第二十四条　依法需要封存病用时，该当在医疗机构或其拜托代办署理人、患者或其代办署理人在场的环境下，对病历配合进行确认，签封病历复制件。

医疗机构申请封存病用时，医疗机构该当奉告患者或其代办署理人配合实行病历封存;但患者或其代办署理人谢绝或抛却实行病历封存的，医疗机构能够在公证机构公证的环境下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

第二十五条 医疗机构担任封存病历复制件的保管。

第二十六条 封存后病历的原件能够继续记实和利用。

依照《病历书写根基规范》和《西医病历书写根基规范》要求，病历还没有完成，需要封存病用时，能够对已完成病历先行封存，当医师依照划定完成病历后，再对新完成部门进行封存。

第二十七条　开启封存病历该当在签封各方在场的环境下实行。

第六章 病历的保留

第二十八条 医疗机构能够采取合适档案治理要求的缩微手艺等对纸质病历进行处置后保留。

第二十九条 门(急)诊病历由医疗机构保管的，保留时候自患者最初一次救治之日起很多在15年;住院病历保留时候自患者最初一次住院出院之日起很多在30年。

第三十条 医疗机构变动名称时，所保管的病历该当由变动后医疗机构继续保管。

医疗机构撤消后，所保管的病历能够由省级卫生计生行政部分、西医药治理部分或省级卫生计生行政部分、西医药治理部分指定的机构依照划定妥帖保管。

第七章 附则

第三十一条　本划定由国度卫生计生委担任注释。

第三十二条　本划定自2014年1月1日起实施。原卫生部和国度西医药治理局在2002年发布的《医疗机构病历治理划定》(卫医发〔2002〕193号)同时废除。